委托人: 申请人: 性别: 年龄: 身份证号码: 受委托人(基本情况)

: 姓名: 性别: 年龄: 身份证号码: 工作单位: 职务: 联系电话: 现委托上述受委托人在我(单位)的卫生行政许可事项中,作为我方代理人。

代理人 全代理权限:代为医师执业注册申请,并代为相关资料签字和证件签领。

委托人签字: 受委托人签名: 年月日