1.

本表格需由申请人本人填写,字迹清晰、工整,不得潦草。

2.

申请人需提供门诊病历或出院小结、相关检查报告单、疾病诊断证明书、一寸照片一张、慢性病认定申请表一张,上述材料作为专家鉴定的病历依据,需提供完整、有效

3.

填写慢性病申请表时,依据病历材料在“诊断结论”一项“口”中打“√”,有多项慢性病病种的可同时多选

4.

家庭住址栏填写患者现有户籍信息住址,身份证号码一栏填写患者第二代居民身份证号码,该两项信息作为系统读取申请人信息的依据,填写必须完整、规范。