申领工伤保险待遇承诺书示例如下:

尊敬的XX(被保险人):

您因遭受工伤保险，现需要领取工伤保险待遇。根据《工伤保险条例》的规定，我们为您提供了以下待遇：

1.医疗费用：治疗工伤所需医疗费用，包括挂号费、检查费、住院费、手术费等。

2.残疾辅助器具费用：安装或更换残疾辅助器具所需费用。

3.康复费用：康复治疗所需费用。

4.一次性伤残补助金：因工致残导致丧失劳动能力的，领取的一次性伤残补助金。

5.一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴：根据您的伤残程度，按月领取的伤残津贴。

6.五级、六级伤残职工按月领取的护理补贴：根据您的护理需求，按月领取的护理补贴。

7.终止或者解除劳动合同时应当享受的其他待遇